Статья "Тревожные расстройства. Подходы к терапии"

Скачать статью "Тревожные расстройства. Подходы к терапии"

Оглавление

1. Введение

2. Теоретические основы изучения панических расстройств

2.1 Терминология и нозология панических расстройств

2.2 Диагностика ПР

2.3 Существующие подходы к терапии в неврологии, психиатрии и психотерапии ПР.

3. Результаты экспериментальных исследований и их обсуждение

3.1 Описание метода психотерапевтической работы.

3.2 Поведенческий этап.

3.3 Когнитивный этап.

3.4 Этап глубинных методов психотерапии.

3.5 Проблемы терапии

4. Основные выводы.

5. Практическое значение проведённого исследования  и практические рекомендации.

6. Заключение

7. Список литературы

1. Введение

Чувство тревоги знакомо каждому человеку. Для большинства жителей современных крупных городов, с их напряжённым ритмом, конкурентной средой, перепадами рыночной конъюнктуры, это чувство становится привычным. Возможно, поэтому распространённость тревожных расстройств (ТР)  по некоторым данным литературы составляет до 30% [3,с.370] По сути можно говорить об эпидемии.

Большинство людей, страдающих ТР, обращаются к врачам общей практики, которые в зависимости от вида, тяжести расстройства, а также в силу каких-либо субъективных причин, производят лечение сами, либо направляют к специалистам. Так Монтгомери С.А в своей работе, посвящённой социофобии, часто сопутствующей паническому расстройству, пишет: «К сожалению, лишь около 25% страдающих социальной фобией получают в настоящее время хоть какое-нибудь лечение, а терапию с доказанной эффективностью получают еще меньшее число больных». [7,с.12]

По моим наблюдениям из практики, больные чаще всего от терапевтов попадают к невропатологам, реже к психиатрам в отделения неврозов. Соответственно наиболее часто применяются медикаментозные методы лечения. И лишь при неэффективности медикаментозной терапии врачи рекомендуют больным обратиться к психологу за психотерапевтической помощью.

Данная практика лечения тревожных расстройств, на мой взгляд, не является оптимальной по нескольким причинам:

- побочные эффекты большинства препаратов, образование зависимости от лекарств, в первую очередь психологической, эффекты отмены;

- хронизация расстройства из-за частых посещений врача, особенно в случае госпитализации, особенно на скорой помощи, например при панической атаке, а также консультации у специалистов различного профиля, диагностические исследования. Всё это  создает у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. От этого только повышается уровень тревоги, возможно появление ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни;

- в случае неэффективности медикаментозного лечения у больного также складывается неадекватное впечатление о значительной «тяжести» и даже неизлечимости своего заболевания.

В специальной литературе, во всяком случае, на русском языке, не встречается  сколько-нибудь подробных методических описаний не медикаментозной психотерапевтической работы  с ПР. В основном имеются лишь ссылки на названия методов психотерапии, подходящих, по мнению авторов для таких целей. Однако психотерапия различных видов расстройств, всегда имеет свою специфику в рамках любого из методов. И освещение данной специфики можно было бы считать важным для практикующих специалистов.

В связи с вышеизложенным, в настоящее время можно считать актуальными:

- описание и популяризацию  не медикаментозных методов лечения тревожных расстройств;

- практические рекомендации по психотерапии ПР;

- предложения по изменению порядка оказания помощи, страдающим тревожными расстройствами, когда после диагностирования ТР, в первую очередь рекомендовалась бы психотерапия, и лишь при необходимости, сочетание её с медикаментозным лечением.

Цель исследования:

Исследовать и обобщить опыт психотерапии тревожных расстройств с помощью не медикаментозных методов для дальнейшей рекомендации использования их в практике.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1. На основании теоретического анализа научной литературы обосновать возможность и эффективность применение не медикаментозных методов терапии данной группы расстройств.
2. Сделать описание нескольких случаев из практики с анализом терапевтических стратегий, положительно зарекомендовавших себя в ходе работы.

Согласно МКБ-10 класс «Тревожных расстройств» отнесен к разделу «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Выделяют четыре типа тревожных расстройств:

• тревожные состояния (паническое, генерализованное, смешанное тревожно-депрессивное расстройство)
• фобические (агорафобия, специфические и социальные фобии)
• абсессивно-компульсивные
• реакции на стрессовый раздражитель [3,с.370]

В данной работе сделано описание опыта психотерапии больных, имевших  паническое тревожное расстройство. Часть из них до этого прошли медикаментозный этап лечения, который не дал улучшения их состояния. Все они имели определённую степень социальной дезадаптации и те или иные коморбидные расстройства – агорафобии, социофобии, специфические фобии, депрессивные эпизоды, злоупотребления лекарствами.  Работа во всех случаях включала сочетание нескольких психотерапевтических методов, а также комплексы физических и дыхательных упражнений, дававших в итоге положительные результаты. В работе предложена ступенчатая модель терапии панического расстройства.  Описание данной модели, а также применявшихся технологий и самих случаев из практики, возможно, будет полезно для специалистов, так или иначе сталкивающихся с этим заболеванием.

2. Теоретические основы изучения панических расстройств

2.1 Терминология и нозология

Панические расстройства (ПР) входят в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра в качестве отдельной рубрики, которая включена в класс «Тревожных расстройств», а последние, в свою очередь, отнесены к разделу «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». [3,с.147]

В качестве основного синдрома в рубрику ПР по МКБ-10 входят панические атаки (ПА), которые не являются самостоятельной нозологической единицей. «Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами». [4,с.1] «Однократно возникшая ПА вообще не может рассматриваться с позиции болезни. Существует представление, что большинство людей при определенных обстоятельствах переживают этот драматический феномен хотя бы один раз в своей жизни. В этом случае панические атаки представляет собой физиологический ответ на эмоциональный стресс. ПА могут встречаться при соматических, а также при психических заболеваниях, особенно при депрессивных расстройствах. Но чаще всего врачи сталкиваются с феноменом ПА в рамках панического расстройства». [4, с.1]

«Больные, страдающие вегетативными кризами (примечание: термин «вегетативный криз» традиционно используется в отечественной медицине наряду с термином «паническая атака»), составляют 3% популяции, а среди лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью – 6%. Большинство подобных больных на ранних этапах попадает в поле зрения интернистов, что связано с преобладанием вегетативносоматических жалоб». [3, с.147]

Диагноз вегетативное расстройство ставится только в том случае, «если приступы с той или иной частотой повторяются, и формируется страх или ожидание их повторения, что существенно дезадаптирует больного». [3, с.155]

«Диагностические критерии МКБ-10 для панического расстройства содержат следующие пункты:

1. Повторное возникновение панических атак

2. Панические атаки в течение месяца или более сопровождаются следующими симптомами:

• постоянной озабоченностью по поводу повторения атак
• беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология)
• значительными изменениями поведения, связанными с атаками

3. Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями (аритмия, тиреотоксикоз, гипертонический криз, ишемическая болезнь сердца и т.д.)» [4, с.1]

2.2 Диагностика

Диагностический поиск осуществляется в несколько этапов:

1-й этап – негативная диагностика соматического заболевания. На этом этапе с помощью клинических и параклинических методов исключаются соматические и эндокринные заболевания, либо уточняется соответствие жалоб больного характеру течения органического заболевания, тогда речь идёт о дифференциальной диагностике. Дифференцировать ПР необходимо со следующими болезнями и состояниями:

• «Сердечно-сосудистая система:

- аритмии

- стенокардия

- синдром пролапса митрального клапана

• Дыхательная система:

- обострение хронических лёгочных заболеваний

- острые астматические приступы

- повторные лёгочные эмболии

• Эндокринная система:

- гипертиреоз

- гипопаратиреоз

- гиперпаратиреоз

- гипогликемия

- синдром Кушинга

- феохроцитома

• Неврологические заболевания

- височная эпилепсия

- болезнь Миньера

- гипоталамический синдром

- синдром «сонных апное»

• Состояния связанные с лекарственными препаратами

- злоупотребление стимулирующими препаратами

- синдром отмены (включая алкоголь)» [3, с.163,166

2-й этап – уточнение  клинической картины заболевания.

«Диагностика панической атаки основывается на достаточно строгих критериях. Паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов.

Приступы, состоящие из нескольких симптомов, называют «малыми» или «абортивными». Если в приступе присутствуют большинство из вышеперечисленных симптомов, то говорят о «развёрнутых» или «больших» ПА. Полисистемность (обязательное присутствие сразу нескольких симптомов) – один из важных критериев для диагностики ПА.

Приступы имеют пароксизмальный характер (в типичных случаях симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут). Пароксизмальность – второй из ключевых критериев для диагностики ПА.

Кроме типичных симптомов, приведённых выше, которые используются в качестве критериев для диагностики ПА, клинические проявления приступа могут содержать и другие эмоциональные расстройства, атипичные симптомы, психогенные неврологические симптомы. В связи с этим налицо большое разнообразие проявлений ПА в клинике.

• Эмоционально-аффективные симптомы ПА:

- витальный страх смерти в дебюте болезни, с течением времени трансформирующийся в страхи с конкретной фабулой (страх катастрофы с сердцем, инсульта, падения, страх сойти с ума, утраты контроля и т.д.), либо в чувство безотчётной тревоги, внутреннего напряжения, беспокойства.

- ощущение тоски, безысходности, подавленности, чувства жалости к себе.

- в редких случаях – агрессия, раздражение по отношению к близким.

Нередко больные говорят о том, что не испытывая каких-либо эмоций во время приступа, у них непроизвольно текут слёзы. Существуют и приступы (от 20% до 40%) в которых вообще отсутствуют эмоциональные феномены. [3 с149-150] «когда на первый план выступает вегетативная составляющая, говорят о "нестраховой" ПА или о " панике без паники". Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также по мере развития заболеванияуровень страха в атаках снижается». [4,с.1] Несмотря на это, присутствие эмоциональных расстройств, является важным критерием определения приступа как ПА.

• Атипичные симптомы ПА:

- локальные боли (в голове, животе, позвоночнике, и пр.)

- сенестопатические ощущения («покалывания током», «онемения», «шевеления», «щекотания», «жжения») в различных частях тела

- рвота

- мышечные напряжения и т.д. [3, с.150]

• Психогенные неврологические симптомы:

- ощущение «кома в горле»

- ощущение слабости в руке или ноге

- нарушения зрения или слуха

- нарушение походки

- нарушение речи или голоса

- утрата сознания

- ощущение, что «тело выгибается»

- судороги в руках или ногах. [3, с.150-151]

Итоги:

Типичная ПА состоит в основном из симптомов, общепринятых в качестве критериев диагностики приступа как собственно ПА. При таком приступе чувство страха смерти, паника или конкретные страхи наблюдаются в подавляющем большинстве случаев.

При атипичной ПА наряду с типичными вегетативными симптомами часто обнаруживаются атипичные симптомы, а также психогенные неврологические симптомы. В момент приступа нередко возникают астенические или депрессивные симптомы (ощущения тоски, слабости, разбитости, подавленности, апатии, безысходности). В отдельных случаях присутствует раздражение, вплоть до уровня агрессии. Также в отдельных случаях больные отрицают какие-либо эмоции в момент ПА. Здесь важно различить атипичную ПА и психогенный (истерический) припадок. В последнем случае ядром являются психогенно-неврологические симптомы, хотя и сопровождающиеся вегетативными расстройствами. В этих приступах, как правило нет паники и тревоги. Нужно обратить внимание на характерные истерические личностные особенности.

«Важно, что в отличие от многих пароксизмальных состояний для панической атаки не характерен продромальный период (аура). Паникоассоциированные симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Некоторая часть пациентов отчитывается об ощущении "облегчения" после завершения приступа. Наличие постприступной спутанности и постприступного сна делает диагноз панической атаки сомнительным.

Длительность атаки - также важный диагностический критерий. Кратковременность пароксизма свидетельствует против диагноза ПА. Длительность ПА исчисляется минутами (в среднем 15-30 минут). хотя некоторые пациенты отчитываются о более длительных приступах. Существует прямая зависимость между представленностью атипичных симптомов в приступе и его длительностью». [4, с.1]

Помощь в диагностике ПА может оказать и анализ факторов, провоцирующих начало приступа. Для этого необходим подробный расспрос больного о том, что предшествует обычно началу ПА. К типичным факторам, провоцирующим ПА относятся:

- психогенные: ситуации кульминации конфликта (развод, объяснение с супругом и т.п.); острые стрессовые воздействия (произошедшие с самим больным, с близкими, знакомыми или увиденные по телевидению, в фильме, прочитанные в печатных изданиях); «угрожающие» ситуации «Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т.д.» [4, с.1];

- биологические: гормональные перестройки (беременность, роды, окончание лактации, климакс), начало половой жизни, аборты, приём гормональных препаратов, менструальный цикл;

- физиогенные: алкогольные эксцессы, метеотропные факторы, инсоляция, чрезмерные физические нагрузки.

Межприступный период и коморбидность:

«Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги "ожидания" приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином "агорафобия". Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве. Наличие агорафобии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой терапевтической тактики.

По мере развития панического расстройства заболевание может осложниться появлением симптомов депрессии. Хотя у трети пациентов отчетливая депрессивная симптоматика выявляется до манифестации ПА, частота осложнений депрессией (коморбидность) прогрессивно нарастает с давностью заболевания ПР. Многими исследователями доказано, что при сочетании ПР и депрессии оба расстройства проявляются в более тяжелой форме.

Вообще паническое растройство характеризуется высокой частотой коморбидных состояний, которые в целом отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии.

Определённую трудность может представлять дифференциальная диагностика ПР с социофобией и агорафобией, так как эти виды расстройств часто являются коморбидными по отношению друг к другу. Разные источники и авторы по разному подходят к определению первичности того или другого из этих расстройств. «По DSМ-IV, при одновременном наличии панического расстройства и социальной фобии предпочтение отдается первому, в то время как в МКБ- 10 говорится, что паническое расстройство следует диагностировать только в отсутствие любого другого фобического расстройства, в том числе социальной фобии.

- Агорафобия: согласно МКБ-10, если трудно дифференцировать между социальной фобией и агорафобией, предпочтение следует отдавать агорафобии. По DSМ-IV, два эти заболевания дифференцируются на основании боязни оценки (суждения) со стороны других людей». [7,с.7].

В психотерапевтическом подходе, который описан в данной работе, это диагностическое затруднение  не имеет практического значения, так как лечение происходит комплексно и одновременно панического и фобического расстройств. Подробнее об этом ещё раз будет написано в главе «Основные выводы».

Заключение по диагностике ПР: обобщаем вышерассмотренные критерии, необходимые для диагностики

- пароксизмальность

- полисистемность вегетативных симптомов

- эмоционально-аффективные расстройства, выраженность которых может колебаться от ощущения «дискомфорта» до «паники»

- повторяемость приступов

- характерные синдромы межприступного периода

- типичные психологические, биологические и физиологические факторы, провоцирующие болезнь. [3, с.157]

2.3 Существующие подходы к терапии в неврологии, психиатрии и психотерапии.

Вследствие того, что в картине болезни при ПР доминируют вегетативные симптомы, а эмоциональные расстройства носят более скрытый характер, больные попадают на лечение к терапевтам и неврологам, которые по этой же причине зачастую используют неадекватные методы лечения вегетотропными препаратами. «…хронизации ПР способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30% - адекватную терапию». [3, с.1] «Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания». [4, с.1]

«Следует заметить, что биологически ориентированные врачи при лечении больных с невротическими расстройствами нередко назначают вместо психотерапии транквилизаторы, которые продолжают выписывать вновь при ухудшении состояния или для профилакти-
ки, в качестве «поддерживающей» терапии. В результате у пациента может развиться лекарственная зависимость». [11, с.16]

Терапия в неврологической практике:

«Несмотря на облигатность (обязательность)вегетативной дисфункции в приступе и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения ПР является психофармакологическое».[4, с.1]. То же самое можно прочитать у А.М.Вейна [3, с.166]

Фармакотерапия больных с ПР предполагает следующую терапевтическую стратегию:

- купирование самого приступа - «Многие пацииенты эмпирическим путем находят набор препаратов, способных купировать приступ. В этот "джентльменский" набор, как правило, входят бетта-адрено-блокаторы, корвалол, валокордин, седативные препараты. Пациенты постоянно носят лекарства при себе, отсутствие лекарств вызывает выраженную тревогу и служит провокатором приступа. Наиболее эффективными препаратами для купирования развившейся панической атаки являются бензодиазепины. из них более предпочтительны препараты быстрого действия: диазепам. лоразепам. Используются среднетерапевические дозы. Возможно как пероральное, так и внутривенное введение препарата. Купирование атаки достигается спустя несколько минут (15-30) после введения лекарства. Однако частое (ежедневное) использование этих препаратов ведет к развитию синдрома привыкания и в привычных дозировках они перестают действовать. В то же время нерегулярный прием бензодиазепинов ("прием по требованию") и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению ПА». [3, с.1] Тоже самое  отмечается  А.М. Вейном [3, с.168]

- предупреждение повторного возникновения пароксизмов – наиболее эффективны для лечения ПР антидепрессанты. Трудности, связанные с лечением:

- курс лечения длительный, иногда до года;

- на первом этапе действия лекарств, могут появиться побочные эффекты;

- в период адаптации к лечению ПА могут повторяться, то есть отсрочка лечебного эффекта по времени;

- резкая отмена препаратов на любом этапе лечения может привести к обострению болезни.

- купирование перманентных психовегетативных расстройств – то есть наряду с применением препаратов, направленных на предупреждение повторных ПА, используются препараты других групп (небольшие дозы нейролептиков) для воздействия на вторичные психо-вегетативные синдромы (астено-депрессивные, ипохондрические, обсессивно-фобические и истерические).

Подход к терапии ПР со стороны неврологов не исключает и психотерапевтической помощи, как вспомогательного средства: «В случае, если пароксизмы появились недавно, а вторичные психовегетативные синдромы ещё не развились, и больной прошёл адекватное соматическое обследование, иногда достаточно разъяснительной беседы врача о сути заболевания, возможно, в сочетании с плацебо-терапией. Проведённые нами специальные исследования показали, что у 35%-42% больных, страдающих ПР, удалось добиться существенного клинического улучшения только с помощью плацебо». [3, с.167]

В психиатрии:

«Современная клиническая психиатрия, по мнению ряда исследователей, до настоящего времени не располагает однозначными рекомендациями по лечению соматоформных расстройств (СФР). Проведенный G. Andrews и соавт. опрос специалистов показал значительные расхождения мнений психиатров о роли психотерапии и медикаментозного воздействия. Существенные разногласия, отраженные в литературе, сводятся к двум следующим точкам зрения. Одни авторы наибольшее значение придают различным психотерапевтическим методикам, другие подчеркивают, что психотерапия, направленная на коррекцию патопсихических процессов, хотя и играет важную роль, все же не может рассматриваться в качестве универсального метода терапии и должна сочетаться с медикаментозным воздействием.

Вклад фармакотерапии в комплекс лечебных мероприятий возрастает по мере утяжеления и/или хронификации психопатологических расстройств». [10,с.74]

«Представлены рекомендации по терапии СФР, разработанные в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. Около 2/3 больных с СФР могут лечиться в общесоматической сети (амбулаторно в территориальной поликлинике или в многопрофильном стационаре). Психотропные средства в этом случае назначает врач общей практики при консультативном участии психиатра. 1/3 пациентов с СФР нуждаются в специализированной психиатрической помощи (кабинет неврозов, психоневрологический диспансер, клиника неврозов, санаторное отделение психоневрологического стационара). При терапии СФР используются психотропные средства различных классов (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ноотропы, психостимуляторы), а также соматотропные препараты (3-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, гипотензивные препараты). При выраженных нарушениях функций внутренних органов (дискинетические нарушения желудочно-кишечного тракта, вегетативные кризы, сердечные аритмии и др.), а также при сочетаний СФР с анксиозными и/или аффективными расстройствами медикаментозные средства целесообразно вводить парентерально (в том числе внутривенно капельно)». [9, с.81]

Психотерапевтический подход

«Научные исследования последних 30 лет предназначались почти  исключительно проверке эффективности поведенческой и биологической терапии ПР. Однако монотерапия подобных состояний оказывается малоэффективной, поскольку не может учитывать мультифакторность генеза этих состояний.

При доказанной во многочисленных исследованиях эффективности фармакотерапии ПР, возможность применения медикаментов ограничивается нежелательными побочными эффектами, резистентностью большой части больных к препаратам, возможностью рецидива расстройства после отмены препаратов и риском развития аддиктивных расстройств.

Когнитивно - бихевиоральная терапия (КБТ) также в многочисленных исследованиях показала свою эффективность, однако это терапия, сфокусированная на симптоме, она помогает справляться с психо- вегетативными пароксизмами (ПВП) или паническими атаками (психо-вегетативный пароксизм или приступ паники в англоязычной литературе называется панической атакой (ПА); пациенты с ПР, по нашим наблюдениям, болезненно реагируют на слова «приступ» или «пароксизм», по этому в дальнейшем мы будем пользоваться термином - «паническая атака»). В процессе  КБТ  у пациентов редуцируются ситуационные ПА, тревога ожидания и поведение избегания, но эта терапия не затрагивает причины возникновения расстройства, спонтанные ПА, проработку внутреннего конфликта и других психологических проблем. Кроме того, она мало эффективна при коморбидности ПР с другими психическими расстройствами и вероятность рецидива симптоматики также высока.

Учитывая психодинамические модели возникновения ПР, вполне правомерно предположение, что психодинамическая терапия (символдрама) с элементами когнитивно-бихевиоральной (на начальных этапах работы) способна улучшить отдалённый результат терапии в виде улучшения социального функционирования пациентов и предотвращения рецидивов расстройства .

В нашей исследовательской программе мы исходили из предположения, что комбинация этих терапевтических методов может увеличить эффективность терапии ПР и отдалённый результат» [12, с.1]

Старшенбаум Г.В. для лечения невротических расстройств, куда входит и паническое расстройство, считает подходящими следующие методы психотерапии: психоанализ, групповой психоанализ, индивидуальная терапия А.Адлера, характерологический анализ К.Хорни, транзактный анализ Э.Берна, психодраму Я. Морено, клиент-центрированная терапия К.Роджерса, логотерапия В.Франкла, поведенческая терапия, когнитивная терапия, семейная терапия. [11,с.86-106] Хотя и не исключается применение фармакотерапии: « Эффективно амбулаторное лечение транквилизаторами и антидепрессантами». [11, с.82]

В данной работе для психотерапии панического расстройства описан опыт использования сочетания в определённом порядке следующих методов психотерапии: поведенческая терапия, рационально-эмоциональная поведенческая психотерапия Эллиса, психодрама, а точнее, её адаптированный для индивидуальной работы вариант – монодрама. Как видно из вышеизложенного материала все эти методы рекомендованы различными авторами для работы с подобными расстройствами. Кроме того, в работе предложена комбинация этих методов с профилактическими мероприятиями на основе восточных медитативных, дыхательных и телесных практик.

1. 3. Результаты собственных исследований и их анализ.

3.1 Описание метода психотерапевтической работы.

В данной работе предлагается ступенчатая модель психотерапевтической работы с паническими расстройствами. Суть данной модели заключается в поэтапном использовании нескольких методов психотерапии, которые последовательно воздействуют на различные слои психики – поведение, когнитивные установки, бессознательные аспекты. Практическое значение имеет как раз данная последовательность, так как учитывает сложность и глубину расстройства в каждом конкретном случае.

В соответствии с данной моделью, психолог после диагностирования у пациента ПР придерживается следующей стратегии:

- в начале работы он применяет методики поведенческого этапа, назначает профилактические мероприятия для самостоятельной работы пациента и отслеживает результаты;

- в зависимости от того остались ли симптомы расстройства или нет, переходит к когнитивному этапу, мотивируя пациента продолжать применение навыков, полученных им на поведенческом этапе психотерапевтической работы;

- в случае, если симптомы расстройства остаются в той или иной степени, переходит к глубинным методам психотерапии, как третьему этапу. При этом терапевт также уделяет внимание закреплению поведенческих навыков и новых когнитивных установок пациентом.

Все вышеперечисленные этапы психотерапии ПР приведены в последующих главах.

3.2 Поведенческий этап.

Последовательность работы:

1. Проводится разъяснительная беседа, в которой даётся информация о психогенной природе ПР, механизме его возникновения через формирование условного рефлекса, соответствующем механизме терапии, как процессе, обеспечивающим на данном этапе затухание выработанного рефлекса, то есть отучение организма реагировать на определённые ситуации паникой.  Целью беседы является:

-снятие необоснованных опасений о неизлечимости или чрезмерной серьёзности данного заболевания, которые зачастую имеются и пациентов в силу особенностей их восприятия, мнительности или неудачного предыдущего опыта лечения;

- формирование активной позиции у пациента в процессе терапии, и обоснованной надежды на успех;

- понимание пациентом сути и целесообразности предстоящих терапевтических мероприятий.   

2. Проводится обучение пациента комплексу поведенческих приёмов, с помощью которых тот будет способен воздействовать на своё состояние при угрозе или непосредственно в случае возникновения ПА.

Инструкция по поведению, которая даётся пациенту при угрозе или во время ПА:

«- переведите Ваше внимание на дыхание. Почувствуйте как воздух входит через ноздри в Ваши лёгкие, затем выходит оттуда. Сделайте 5-6 вдохов-выдохов, сконцентрировавшись на дыхании;

- не переставая наблюдать за дыханием, потрясите руками, расслабляя их мышцы, затем подвигайте ногами, всем телом с целью расслабиться. Добейтесь наиболее возможного расслабления тела.

- помассируйте активно заднюю поверхность шеи до основания черепа. Потрясите и повращайте головой с тем, чтобы шея расслабилась, а её мышцы стали тёплыми и эластичными.

Продолжайте концентрировать внимание дыхании и расслаблять мышцы тела пока не почувствуете, что Ваше состояние нормализовалось».

Сутью данного поведенческого комплекса является перевод внимания человека с угрожающей ситуации на нечто иное – в данном случае на дыхание, и мышечное расслабление, которое, как известно, не совместимо с состоянием страха или тревоги. Самомассаж шейно-воротниковой зоны также подтвердил на практике свою эффективность, имеются такие же подтверждение и в специальной литературе [13, с.2]

3. Далее психолог совместно с пациентом составляет список типичных жизненных ситуаций возникновения ПА, в порядке убывания от наиболее «опасных», с точки зрения пациента к наименее пугающим.

4. Моделирует в технике ролевой игры в условиях терапевтического кабинета или выезжает вместе с пациентом на место реально возможной ситуации для апробирования и закрепления полученных пациентом навыков. Начинать следует с вхождения в наименее пугающие ситуации из списка, переходя постепенно к более угрожающим. Важно не форсировать процесс, так как главным является хотя бы в одной наиболее простой ситуации, хотя бы один раз пациенту почувствовать, что он способен влиять на своё состояние. Закрепление навыка в дальнейшем, как правило, идёт быстро.

5. Рекомендует пациенту профилактические поведенческие методики для самостоятельной работы в период между терапевтическими встречами. Как показывает практика хороший профилактический эффект для предупреждения ПА, дают занятия йогой. Эти занятия обязательно должны включать в себя:

а) телесный компонент - различные упражнения на растяжение, напряжение и расслабление мышц, что способствует снятию телесных зажимов, всегда существующих у людей с тревожными расстройствами. Снятие мышечного панциря уже само по себе имеет противотревожный эффект, так как тело перестаёт быть самостоятельным источником тревожных импульсов, как это бывает при наличии мышечных зажимов;

б) дыхательные практики - так как пациенту при ПР очень важно научиться произвольному регулированию своего дыхания;

в) медитативные практики. Пациенты, страдающие тревожными расстройствами, в подавляющем большинстве случаев, склонны постоянно думать о беспокоящих их жизненных ситуациях, о своих симптомах и т.п. Эти мысли зачастую имеют эффект заезженной пластинки, и которые они не в состоянии остановить. Такая непродуктивная мыслительная деятельность, вызывает у человека негативные переживания и тревогу. Медитация предполагает управление своим вниманием, остановку мыслительной деятельности сознания, что в данном случае будет иметь терапевтический эффект.

Одним из подходящих вариантов медитативно-дыхательной практики при ПР является дыхательная гимнастика ЦИ-ГУН, и особенно система цянь-чжуан-гун. Описание и обоснование терапевтического эффекта этой практики даёт в своей монографии к.м.н. заслуженный врач РСФСР Гаава Лувсан. [5]. «С помощью медитативно дыхательных упражнений можно добиться понижения возбудимости многих нервных центров, в частности двигательного анализатора, а часто и общего тормозящего влияния на нервную деятельность, общего успокоения и отвлечения человека, стабилизации психоэмоционального состояния. … Их применение эффективно при лечении астенических состояний, вегетативно-сосудистой дистонии, некоторых заболеваний желудочно-кишечного тракта, резистентных запоров, физического переутомления или в период выздоровления» [5,с.474]

Помимо этого возможны и другие дыхательные техники. Главным остаётся приобретаемый навык произвольного дыхательного акта, который позволяет человеку влиять на своё физическое состояние в тревожные для него моменты. «Произвольная регуляция функций аппарата дыхания имеет исключительно важное значение для обеспечения нормального функционирования внутренних органов и систем и высшей нервной деятельности» [5,с.473].

Вероятно, положительным моментом было бы, если сам психолог освоит и будет готов провести обучающий курс такой телесной практики, если пациент по каким-либо причинам не имеет возможности это сделать где-то ещё. В дополнение можно изготовить или закупить для выдачи пациенту  учебный фильм с таким комплексом упражнений.

Кроме того, в практике на этом этапе отмечается положительный терапевтический эффект библиотерапии. Походящими для самого широкого круга пациентов с ПР являются книги А.Курпатова «Средство от вегетососудистой дистонии», «Средство от страха», «Средство как избавиться от тревоги, депрессии и раздражительности». Стиль изложения материала в них доступен для понимания, включает юмор, и формирует нужный позитивный настрой у пациентов.

Случай из практики:

Пациентка А. – 19 лет, не замужем, проживает с матерью и старшим братом. Отец проживает отдельно. По характеру впечатлительна, негативные события из жизни других людей, прогнозирует для себя. Часто произносит слова «не могу». Движения скованны, голос тихий.

История: Пол года назад произошёл стрессовый эпизод, в котором К. впервые испытала симптомы панической атаки: сильное сердцебиение, затруднённое дыхание, головокружение, тошнота, страх смерти от сердечного приступа. Была вызвана скорая помощь, врачами которой были применены успокоительные фармакологические средства.

В последствии время от времени наблюдались повторные ПА. Сформировался невротический страх стрессовых ситуаций, способных вызвать повторение приступа, а также страх повышения артериального давления, как возможной причины смерти. С течением времени область пугающих ситуаций разрасталась, страх превращался в фобии, что привело к социальной дезадаптации – увольнение с работы, оставление намерения поступать в институт. Прошла обследование у кардиолога, невропатолога, по предписанию последнего принимала успокоительные средства. Там же получила рекомендацию обратиться к практикующему психологу.

Список невротических страхов, накопившихся на момент обращения за психотерапевтической помощью, в том числе мысли о которых, сами по себе, могли становиться причиной паники:

- страх потери близкого человека;

- страх перед дальнейшим ухудшением своего состояния;

- страх неожиданного беспричинного начала очередного приступа;

- страх далеко отходить от дома;

- боязнь входить в самостоятельную жизнь, создавать свою семью;

- страх находиться на солнце, в душных помещениях, лифтах, в общественном транспорте, общественных местах, когда много людей;

- страх быстрой езды;

- страх оставаться дома одной;

- страх сильных эмоций, которые по её мнению могут спровоцировать приступ.

Таким образом, не осталось практически ни одной области жизни А., которая не была бы охвачена тревожными переживаниями.

Психотерапевтические мероприятия:

Работа осуществлялась в соответствии с вышеизложенным порядком поведенческого этапа. В разъяснительной беседе особое внимание было дополнительно обращено на такой паттерн поведения А., как избегание угрожающих ситуаций, что приводило к усилению страха. И главной стратегией дальнейшей поведенческой работы было именно вхождение и пребывание в пугающей ситуации с одновременным применением полученных на сеансах навыков саморегуляции. Так в начале была использована ролевая игра в условиях консультационного кабинета, а затем состоялся совместный выезд в многолюдное место для закрепления навыков.

В качестве самостоятельной работы предложена библиотерапия, самостоятельное вхождение в пугающие ситуации по списку от наименее «опасных» к всё более пугающим.

В качестве профилактической работы были проведены 3 занятия по одному часу для освоения комплекса медитативно-дыхательно-телесной практики (йоги).

Отдельным дополнительным направлением работы была работа по повышению мотивации А. в преодолении своего расстройства. Она проводилась в форме беседы. Эта работа необходима в поведенческой терапии, так как пациент чаще всего ждёт излечения как чуда от специалиста, а вышеописанные методики предполагают активность самого пациента.

Всего для полного преодоления имеющегося расстройства потребовалось 7 терапевтических встреч по одному часу в течение трёх недель, из которых 4 встречи были посвящены беседам и ролевым играм, а 3 - освоению комплекса медитативно-дыхательно-телесной практики (йоги). Затухание остроты расстройства наблюдалось уже после второй встречи. Повторный контроль состояния пациента осуществлён через 6 месяцев, симптомы расстройства полностью исчезли, А. вернулась к трудовой деятельности и обычной жизни.

Итоги: Таким образом, в некоторых случаях для избавления от ПР достаточным бывает проведение комплекса психотерапевтических мероприятий поведенческого характера и библиотерапии. Одновременно с паническим расстройством исследуются (см.список страхов) и устраняются коморбидные расстройства (в данном случае агорафобия, специфические фобии).

3.3 Когнитивный этап.

Часто в практике, усвоения пациентом поведенческих навыков саморегуляции и профилактики, для преодоления ПР бывает недостаточно. Происходит это, по-видимому, из-за того, что объектом психотерапевтического воздействия на предыдущем этапе является только симптомы, при этом причины их возникновения не затрагиваются. Даже при улучшении состояния пациентов после проведения первого этапа психотерапии возможны рецидивы. В этом случае рекомендуется перейти ко второму этапу, называемому в данной работе когнитивным.

Методологической основой этого этапа является рационально-эмоциональная поведенческая терапия А.Эллиса [15]. В частности хорошо себя зарекомендовали когнитивные техники, используемые в этом методе терапии.

Суть метода состоит в том, что причиной расстройства могут быть иррациональные дисфункциональные идеи (установки, взгляды), присутствующие в сознании человека, и избавление от них, а так же приход к рациональному мышлению, устраняет эту причину. В практике терапии ПР мною были выявлены следующие типичные для пациентов иррациональные идеи (установки, взгляды):

- я никому не могу ничего поручить, так как лучше меня всё равно это сделать никто не сможет (гиперответсвенность);

- члены моей семьи без меня пропадут (гиперответственность)

- я должен быть всегда и во всём успешен (сверхтребовательность к себе);

- если я ошибусь, значит я никчёмный человек (страх ошибки);

- если что-то плохое случилось с кем-то, значит велика вероятность, что это случится со мной (перенос чужого негативного опыта на себя);

- я всегда должен быть добрым, милым в глазах других людей (запрет на проявление негативных эмоций, чрезмерная зависимость от мнения кружающих).

Как видно из этого списка, подобные взгляды вполне вероятно ведут человека к постоянному внутреннему напряжению, повышению уровня тревоги и страху. А эти факторы потенциально могут быть причинами и подпитывающей средой ПР. Так, например, в результате блокирования естественных агрессивных импульсов, из-за наличия в когнитивных установках запрета на проявление гнева, развиваются многочисленные невротические вегетативные реакции. «Всегда, когда в сознательном поведении подавлены проявления установок соперничества, агрессивности и враждебности, симпатическая система оказывается в состоянии непрерывного возбуждения. Симпатическое возбуждение, сохраняющееся из-за того, что в согласованном произвольном поведении реакция борьбы или бегства не достигает завершения, приводит к развитию вегетативных симптомов». [1,с.26]

Психотерапевтической работой на данном этапе будет исключение этих потенциальных причин.

Техники терапии на когнитивном этапе:

- детекция – включает в себя поиск дисфукциональных взглядов, которые ведут к саморазрушительным эмоциям, мыслям, поступкам. Особенно следует обращать внимание на установки типа «должен», «обязан», «надо»;

- дебатирование – представляет собой множество вопросов, которые задаются пациенту, чтобы помочь ему отказаться от своей иррациональной идеи [15, с.68-71]. По ходу дебатирования важно, чтобы человек отказываясь от иррациональных установок, приобретал уверенность в новых – рациональных взглядах на действительность. Подробно эти техники описаны в книге А.Эллиса [15].

Кроме когнитивных техник, возможно, понадобиться использовать поведенческое обучение пациента адекватным способам проявления естественных агрессивных чувств, так как их блокирование ведёт к невротическим вегетативным реакциям, в том числе к паническим атакам.  Ф.Александер при описании эмоциональных факторов в сердечно-сосудистых расстройствах (тахикардии, аритмии), симптомы которых постоянно присутствуют в структре панических атак, пишет: «Говоря о специфичности эмоциональных факторов, можно сказать, что хроническая беспредметная тревога и подавляемые агрессивные импульсы являются важными эмоциональными факторами при таких расстройствах. Агрессивность стимулирует тревогу, которая, образуя типичный невротический порочный круг, в свою очередь, усиливает агрессивность. Такая структура невроза может быть представлена у различных типов личности, но чаще всего встречается у запуганных, сдерживающих себя индивидов. Иногда подобные явления могут наблюдаться у лиц с фобической тревогой другого типа, которые, напротив, являются весьма активными и агрессивными». [1, с.65]   Психологу нужно быть готовым предложить на выбор пациента заготовленный набор вариантов. Так же можно осуществлять творческий поиск совместно с пациентом. Стратегически здесь можно принять следующие направления:

- проявление агрессивных чувств на месте в момент их возникновение социально-приемлемым способом (твёрдое отстаивание своего мнения, вербализация возникающих чувств и т.п.)

- сублимирование агрессивных чувств (направление их на полезную деятельность, состязательные виды спорта, и т.п.);

- канализирование агрессивных чувств (специальные действия для их проявления в безопасной ситуации – крик в подушку или безлюдном месте, удары по какому-либо предмету, замещающему антагониста, разрывание бумаги, и т.п.)

Занятие телесной практикой на основе упражнений из йоги, так же имеют положительное разряжающее значение в процессе терапии.

Случай из практики:

Пациент Б. – 32 года, женат, проживает с женой, двумя детьми полутора и семи лет. Жена не работает. Работа Б. является единственным источником дохода семьи. Мать и отец Б. умерли в довольно молодом возрасте, и он с юности привык полагаться только на свои силы. По характеру ответственный, сдержанный, альтруист – забота о семье главнее собственных проблем.

История: Два месяца назад произошёл стрессовый эпизод, в котором Б. впервые испытал реальную угрозу смерти для себя и одного из членов своей семьи. Сила стресса и особенно невозможность сохранить контроль над ситуацией в тот момент произвели сильное впечатление. По всей вероятности в тот момент произошёл первый случай панической реакции. В последствии появились мысли типа:

- а если что-то случится со мной, кто позаботится о моей семье;

- если я заболею хоть на месяц, мой бизнес развалится без меня, и тогда семья потеряет привычный образ жизни; и т.п.

В дальнейшем по мере возрастания внутреннего напряжения Б. стал раздражительным в отношениях с близкими, стал прислушиваться к своему самочувствию. Периодически возникали повторные панические атаки: чувство потери контроля над своим состоянием, ощущение жара в теле, сильное сердцебиение, затруднённое дыхание, страх, что со мной что-то не так. Всё это начало создавать проблемы в выполнении профессиональных обязанностей и в отношения в семье.

На момент обращения к психологу Б. нигде не лечился и не принимал никаких лекарств.

Психотерапевтические мероприятия:

Работа вначале осуществлялась в соответствии с вышеизложенным порядком поведенческого этапа:

- разъяснительная беседа;

- обучение пациента комплексу поведенческих приёмов, с помощью которых тот будет способен воздействовать на своё состояние при угрозе или непосредственно в случае возникновения ПА;

- рекомендации профилактического характера – подобрать подходящий курс и начать занятия йогой.

Уже на второй встрече, Б. дал обратную связь о том, что стал несколько спокойнее, менее раздражительным. В момент возникновения симптомов ПА Б. удавалось их купировать с помощью рекомендованной методики, однако симптомы ПР время от времени возникали, держа пациента в состоянии напряжённого ожидания.

При сборе информации на первой встрече было отмечено, что самостоятельной проблемой являются многочисленные тревожные мысли Б., которые сами по себе в данном случае играют патологическую роль в развитии расстройства. Поэтому решено было параллельно с поведенческими мероприятиями перейти к когнитивному этапу терапии.

При детекции (термин взят из РЭПТ А.Эллиса) были выявлены следующие дисфункциональные взгляды:

- без меня моя семья не сможет существовать;

- я некогда о себе заботится, так как я должен заботиться о жене и детях;

- я должен быть уверен в завтрашнем дне;

- а вдруг завтра, я не смогу делать то, что могу сегодня;

- я всегда должен контролировать ситуацию;

- сын должен слушаться мать и меня;

- нельзя проявлять негативные эмоции и слабость(гнев, страх, сомнения, тревогу), надо сдерживаться, надо быть хорошим;

- я какой-то не такой как должен быть.

Далее работа шла в форме дебатирования (по А.Эллису) этих взглядов с целью их изменения и прихода к заменяющим их функциональным установкам. На этапе детекции(выявления) и изменения применялись также ролевые игры для проигрывания типичных жизненных ситуаций, где проявляли себя вышеуказанные взгляды.

В качестве самостоятельной работы предложена библиотерапия..

Дополнительным направлением работы в этом случае также была работа по повышению мотивации Б. в преодолении своего расстройства. Необходимость в этом возникла после того, как был выявлен паттерн поведения Б., когда он записывался на консультации только в период обострения ПР, не желая соблюдать регулярность встреч. Подобные факты использования психотерапии как «скорой помощи» не способствуют полному излечению, к тому же формируют зависимость от терапевта как «исцелителя», и не закрепляют уверенности пациента в своей способности самостоятельно справляться со своим состоянием и профилактически заботиться о себе. Она проводилась в форме беседы, в которой используется техника конфронтации. Например, хорошо работает приём, когда психолог заявляет, что не хочет работать «скорой помощью», и настаивает на планомерном процессе терапии, а пациенту рекомендует в период обострения активно применять полученные навыки, делясь на сеансах своими успехами или разбирая причины неудачного опыта.

В данном случае для полного преодоления имеющегося расстройства потребовалось 5 терапевтических встреч по одному часу в течение трёх с половиной недель. В этот период Б. самостоятельно посещал занятия йогой.  Затухание остроты расстройства наблюдалось уже после первой встречи, переломным моментом явилась пятая встреча, когда пациент поверил в свою возможность самостоятельно влиять на своё состояние. Дальнейшее участие психолога в процессе выздоровления не является обязательным, и было сведено к двум контрольным звонкам по телефону о текущем состоянии, которое было вполне удовлетворительны.

Итоги: Таким образом, в некоторых случаях для избавления от ПР, помимо  проведения комплекса психотерапевтических мероприятий поведенческого характера и библиотерапии, бывает необходима работа по изменению деструктивных когнитивных установок пациента.

3.4 Этап глубинных методов психотерапии.

На мой взгляд, использование поведенческих и когнитивных методов может приносить позитивные результаты в большинстве случаев. Однако проблемами терапии могут стать два момента:

во-первых - неспособность пациента, в силу особенностей характера, недостатка волевых ресурсов, для повседневных кропотливых усилий по обучению и применению навыков самопомощи и профилактики. Возможно, что в некоторых случаях можно бы было говорить о коморбидности с тем или иным расстройством личности (например, с тревожным (уклоняющимся), абсессивно-компульсивным или пограничным расстройством личности). Однако в описанных случаях правомерность такого диагноза не доказана.

во-вторых – хотя это и взаимосвязано с первым - сила и укоренённость самих симптомов болезни. Под укоренённостью здесь понимается давность заболевания, глубина изменений личности под воздействием самого заболевания, воздействие факторов окружающей пациента среды (семейная, профессиональная ситуации), вторичная неосознаваемая выгода от болезни (получение внимания; уход в болезнь от травмирующей, тревожащей ситуации).

Всё вышеперечисленное может не позволить проводить постепенные мероприятия вышеописанными методами. И происходит это не потому, что методы не работают, а потому, что у пациента может не хватить личностных ресурсов для преодоления себя, своих симптомов и  влияния окружающей ситуации. В таких сложных случаях велик риск ухода пациента из процесса терапии, так как он не верит в успех.

Поэтому, в зависимости от данных, собранных в период ознакомления с личной историей пациента, историей возникновения заболевания и его текущим состоянием, психолог может принять решение о поэтапном варианте психотерапии, либо о применении сразу глубинных методов с параллельным применением техник поведенческого и когнитивного этапа.

Однако, обязательным, на мой взгляд, независимо от применения когнитивных и глубинных методов, применения в качестве профилактических и дополняющих средств занятия дыхательными, медитативными и телесными практиками. А также независимо от применения глубинных методов психотерапии, выявление и изменение дисфункциональных когнитивных установок, возможно как попутного процесса в течение сеанса.

Одним из глубинных методов, хорошо показавшим  себя в процессе излечения ПР, является психодрама, а точнее адаптированный для индивидуальной работы её вариант – монодрама [14]. В выше обозначенных случаях зачастую необходимо осуществлять регресс в прошлые, в том числе детские травмирующие ситуации, оставившие неизгладимый след в психике, и запустившие патологические процессы.

Метод психодрамы предполагает такие психотерапевтические эффекты как эмоциональное, в том числе двигательное отреагирование чувств (катарсис), озарение сознания при понимании себя и корней своих проблем (инсайт), реконструкция аффекивно-заряженных комплексов прошлого в психике пациента, поиск и актуализация психологических ресурсов. [6,с.81-88] Всё это даёт человеку ощущение «прорыва» из порочного круга болезни. После осуществления такого прорыва, облегчается работа по закреплению успеха с помощью поведенческих и когнитивных методик. Плюсом психодрамы является и краткосрочный характер работы этим методом. А это означает, что добавление такого метода в процесс психотерапии ПР, не намного удлинит общее время лечения.

Предполагаю, что подходящими будут и другие методы психотерапии, использующие сходные подходы. Однако в данной работе описано только то, что апробировано автором на практике.

Случай из практики. 

Пациентка В. – 20 лет, не замужем, студентка, проживает с родителями и младшей сестрой. По характеру стеснительная, впечатлительная, робкая.

История: Первые симптомы ПР помнит у себя с первого класса школы: сильное сердцебиение, затруднённое дыхание, тремор рук, страх потери контроля над своим состоянием. В детстве обнаружились несколько событий, произведших сильное стрессовое впечатление. Со временем происходило расширение круга невротических страхов. В последнее время частота ПА увеличилась, и ощущение постоянной угрозы ещё больше тревожило В., что в свою очередь повышало вероятность возникновения симптомов. То есть сформировался невротический порочный круг.

На момент обращения сформировались следующие устойчивые страхи, способные вызывать ПА:

- возникновения симптомов;

- не контролировать свои эмоции;

- что все жизненные планы рухнут;

- что меня не понимают;

- что обо мне подумают другие люди;

- неудачи, особенно в учёбе и в последующей профессиональной деятельности;

- в отношениях с мужчинами: что он окажется не тем, кто действительно ей нужен, и это станет роковой ошибкой;

- глубокой воды;

- одиночества;

- тесных замкнутых пространств.

Примечание: в диагностике данного случая можно спорить о первичности панического или фобического расстройств. Однако для вопросов психотерапии данным методом это не имеет практического значения. В любом случае проводится работа со страхами и пугающими ситуациями, обеспечивается возможность саморегуляции пациентом своего состояния и предотвращения панической атаки, что в свою очередь приводит к затуханию страхов. В итоге обеспечивается комплексный терапевтический эффект.

Психотерапевтические мероприятия:

В данном случае, основанием для принятия решения о применении глубинного метода терапии было то, что симптомы существуют примерно с семилетнего возраста, то есть существует значительная укоренённость в психике стереотипов мышления, поведения, эмоционального реагирования. К тому же в рассказе о своей истории  В. упоминала о детских психотравмирующих ситуациях.

Поэтому в первой же встрече, после составления списка страхов, было предложено поработать с одной из типичных пугающих ситуаций с помощью метода монодрамы.  В. выбрала ситуацию отношений с мужчиной (см.список страхов). В результате регресса в психодраматическом пространстве вышли на детскую психотравмирующую ситуацию. Произвели её реконструкцию таким образом, чтобы она потеряла свою аффективную заряженность в психике. Вернувшись в актуальную типичную ситуацию сегодняшней жизни, констатировали уход страха, успокоение, возможность рационально принимать жизненные решения.

В дальнейшем психотерапевтическая работа строилась следующим образом. Каждая последующая встреча состояла из двух этапов, каждый из которых длился по одному часу. Первый час отдавался на занятия медитативно-дыхательно-двигательной практикой. Второй час -  психодраматической проработке возникающих тем. В ходе психодраматических постановок выявлялись в том числе и дисфункциональные когнитивные установки, которые дебатировались прямо по ходу психодраматического действия. То есть методика  рационально-эмоциональной поведенческой терапии встраивалась в общий процесс одним из элементов.

Всего было проведено четыре терапевтические встречи в течение 18-ти дней. Первая продолжительностью один час и содержащая в себе сбор предварительной информации и психодраматическую сессию. Три последующие длительностью по два часа и содержащие в себе каждая по одному часу практического обучения профилактическому медитативно-дыхательно-телесному комплексу упражнений, и по одной психодраматической сессии с элементами РЭПТ.

По ходу работы пациентка преодолела основную часть своих страхов, научилась влиять на своё эмоциональное и физическое состояние, панические атаки не повторялись уже после второй встречи. После четвёртой встречи В. проявила желание дальше самостоятельно продолжить процесс окончательного выздоровления без дальнейшей поддержки со стороны психолога. В дальнейшем случаи ПА не повторялись.

Итоги:

В отдельных случаях бывает целесообразно использовать методы глубинной психотерапии для лечения ПР. В таких случаях не исключается применение методов поведенческой, рациональной терапии и мер профилактики. Однако тогда эти методы применяются не последовательно, а комбинировано, как это описано выше.

3.5 Проблемы терапии

Несмотря на подобный комплексный подход к психотерапии, и в этом случае результаты работы могут быть отрицательными.

Анализ неудач терапии тревожных расстройств показал, что основной проблемой являлся уход пациента из процесса терапии после одного-двух сеансов. Причины ухода можно разделить на видимые и глубинные. К видимым самим пациентом и психологом можно отнести: неверие в возможность излечения из-за недоверия методу или личности психолога. Глубинные причины могут быть скрыты от сознания самого пациента. Точный их анализ затруднён и для психолога из-за отсутствия обратной связи. Однако есть предположения, что такими причинами могут быть:

- особенности личности пациента. Например, недостаток волевой сферы, или сопутствующие расстройства личности, с соответствующим набором патологических черт характера, которые существенно влияют на продуктивность психотерапии [2];

- эффект сопротивления, который может быть обусловлен рядом индивидуальных факторов, таким как например вторичная выгода от болезни (возможность избегать требований общества и социальных контактов, снизить нагрузки на работе, получить внимания от близких и/или влиять на них, находясь в роли больного) или явлением переноса в отношениях с психологом.

В любом случае надо понимать ограничения в возможностях в том числе и вышеописанных методов психотерапии.

4. Основные выводы

1. Психотерапия может быть использована для лечения ПР как монотерапия, так и в комбинации с фармакологическими методами.
2. Во многих случаях успешная психотерапия ПР может быть краткосрочной (занимать в общей сложности один-два месяца), и давать облегчение состояния пациента уже на второй неделе лечения.
3. Хорошо зарекомендовала себя определённая комбинация нескольких методов психотерапии: поведенческая, рациональная и, в сложных случаях как дополнение, глубинная психотерапия (психодрама или иной психодинамический метод). Важное место в этой комбинации занимают профилактиеские мероприятия в виде медитативно-дыхательно-телесной практики на основе восточных практик (йога, ци-гун).
4. Важным элементом психотерапевтической работы с ПР является повышение мотивации пациентов на активное участие в своём излечении. Для этого, в том числе, и на определённом этапе, используются такая техника, как конфронтация.
5. При применении вышеописанной схемы терапии утрачивают свою актуальность сложности дифференциальной диагностики ПР с различными фобическими расстройствами так как терапия имеет комплексное воздействие. Это позволяет использовать данный подход для лечения тревожных расстройств независимо от того какое из них является первичным, а какое коморбидным.
6. Использование психотерапевтических методов логично было бы применять как первичное лечение, а медикаментозное лишь при невозможности или неэффективности психотерапии по каким-либо причинам. Основанием для такого суждения является, в первую очередь, наличие тех или иных побочных эффектов, привыкания, эффектов отмены при фармакологическом лечении.

5. Практическое значение проведённого исследования  и практические рекомендации.

В медицинской литературе, и по мнению многих практикующих врачей, лечение панического расстройства является длительным процессом, связанным с применением значительного числа различных фармакологических препаратов. Количество таких препаратов возрастает пропорционально наличию в структуре болезни коморбидных состояний, в случае ПР это фобических расстройств, депрессии.

В работе сделана попытка преодоления данного мнения. Как показывает практика, во многих случаях с расстройством можно справиться в короткие сроки и без применения препаратов. Возможно, знакомство с таким опытом врачей общей практики, осуществляющих первичный приём больных ПР и другими тревожными расстройствами, побудило бы их направлять таких больных в первую очередь к психологам, и только в отдельных случаях невропатологам и психиатрам. Ф. Александер, в своей работе, посвящённой психосоматической медицине пишет: «Долг врача в таких случаях предписывает обратить внимание пациента на вторичность физиологических симптомов и противостоять его бегству в болезнь, принуждая к тому, чтобы он прошел психотерапию, благодаря которой получит возможность уладить свои эмоциональные проблемы». [1, гл.3]

В развитие данного тезиса видится важным повышать знания врачей общей практики в области психосоматики в медицинских учебных заведениях. С точки зрения организации лечебного процесса наилучшим вариантом видится наличие психологической службы с достаточным количеством специалистов в каждом лечебном учреждении. Среди функций такой службы могли бы быть психодиагностика по направлению от врачей всех специальностей, собственно психотерапевтическая практика, проведение занятий с врачами в первую очередь в сфере психосоматики, а также психических расстройств.

Одним из перспективных направлений работы психологов в соматических лечебных учреждениях, на мой взгляд, является психологическое содействие в излечении соматических заболеваний. Ведь любое тяжёлое заболевание в значительной мере влияет на свойства личности больного. И в свою очередь, психологические свойства личности влияют на характер течения и ход лечения любого заболевания. Психотерапевтическое содействие человеку именно в трудный для него период болезни, видится как крайне важный компонент оказания ему медицинской помощи в целом. «Более эффективная координация соматических и психотерапевтических средств является одной из основных задач, стоящих перед современной медицинской наукой» [1, с.332].

Для практикующих психологов, психотерапевтов, возможно, будет ценным обратить внимание на предложенную схему психотерапевтической работы с ПР. Применение данной схемы предполагает следующие преимущества:

- работа строится по принципу от простого к сложному. Причём переход к следующему этапу осуществляется по мере необходимости;

- перелом в ходе болезни в сторону излечения может произойти уже на первых этапах. Обеспечивается это тем, что психолог снабжает пациента необходимыми средствами для самостоятельной борьбы с болезнью, а также настраивает и мотивирует его на активное включение в процесс излечения;

- освоение самим психологом техник первых двух этапов терапии не так сложно и не требует слишком много временных и других затрат, что делает применение методики доступным для широкого круга специалистов;

- при необходимости применения глубинных методов психотерапии в дополнение к техникам первых двух этапов, специалист может использовать знакомый ему какой-либо психодинамический подход. Это может быть не только психодрама, как описано в данной работе. Данное утверждение основано на мнении ряда авторов, приведённых в обзоре литературы (см.выше);

- в настоящее время медицинская практика лечения тревожных расстройств фармакологическими методами находится в отрыве от психотерапевтической практики. Такая ситуация дезориентирует людей, страдающих такими расстройствами при выборе специалиста для лечения, и не способствует эффективности лечебной деятельности. Данная работа обращает внимание на повышение эффективности терапии, если есть возможность выбора подходящих методов для каждого конкретного случая.

6. Список литературы:

1. Александер Ф.   «Психосоматическая медицина. Принципы и         практическое применение» — М.:Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. — 352 с.

2. Бек А., Фримен А. «Когнитивная психотерапия расстройств личности» - 1990, Интернет-ресурсы www.myword.ru – 259c.

3. Вейн А.М. «Неврология для врачей общей практики» - Эйдос Медиа, 2001. – 504с.

4. Воробьёва О.В. «Паническое расстройство: подходы к диагностики и терапии» - статья, Интернет-ресурсы – 1с.

5. Гаваа Лувсан «Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии» - М.: Издательство «Наука», 1986 – 575с.

6. Келлерман П.Ф. «Психодрама крупным планом: анализ терапевтических механизмов» - М.: Независимая фирма «Класс», 1998.- 240с.

7.  Монтгомери С.А. «Социальная фобия» - Интернет-ресурсы www.koob.ru – 22с.

8.  Морено Я. «Психодрама» - М.: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2001. – 528с.

9. Самохвалов В.П «Психиатрия. Учебное пособие для студентов медицинских вузов» - Интернет-ресурсы www.koob.ru – 333с.

10. Смулевич А.Б. «Ипохондрия и соматоформные расстройства» - Интернет-ресурсы – www.koob.ru – 92с.

11. Старшенбаум Г.В. «Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия» - М.: Издательство Высшей школы психологии, 2003 – 367с.

12. Терещук Е.И. «Символдрама в сочетании с фармакотерапией при лечении панических расстройств» - статья – Интернет-ресурсы – 7с.

13. Царегородцева В. «Современные подходы к лечению синдрома вегетативной дистонии у детей», - Журнал «Медицина», 2005, №5-6, Источник:      http://www/medicina-jornal.ru - 5с.

14. Эрлахер-Фаркас Б., Йорда К. «Монодрама: Исцеляющая встреча. От психодрамы к индивидуальной терапии». – Киев: Издательство «Ника-Центр», 2004 – 292с.

15. Эллис А., Драйден У. «Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии» - 2-е изд. – СПб.: Издательство «Речь», 2002 – 352с.